石橋クリニック 問診票

記入日 令和  年  月  日

ふりがな  自宅電話:    
お名前:  携帯電話:    

性別:男・女  
誕生日T・S・H・R  年  月  日 
年齢: 歳   
ご住所:〒  -     

身長:約   cm 体重:約   kg  
体温    ℃
■本日はどうなさいましたか。なるべく具体的にお書き下さい。
(         )
■今までにかかった病気・けが・受けた手術について教えてください。 ・なし ・あり →(        )
■当院以外で通院中の医療機関について教えて下さい。
(          )
■現在飲まれているお薬を教えて下さい。 
お薬手帳があれば、ご持参下さい。
・なし ・あり →(    )
■あなたのアレルギー(薬・食品・その他)について教えて下さい。
・なし ・あり →(   )

■たばこを吸っていますか?・いいえ・はい
→過去に喫煙・今も喫煙:( 本/日× 年)

■アルコールは飲みますか?・いいえ・はい
→頻度は 毎日・定期的に・機会飲酒
アルコールの種類:
(  )量(  杯/回 ) 頻度( 回/週)
■ご家族(血縁)の方がかかられた(かかっている)病気について教えてください。
(      )
■女性の方のみお答えください。 
あなたは妊娠している可能性はありますか?  ・いいえ ・はい
■何か伝えたいことがあれば、お書きください。
(        )