石橋クリニック 問診票

                 記入日    年   月   日

ふりがな
お名前:          電話番号:          
生年月日:大正/昭和/平成 年 月 日  性別:男・女   年齢:  歳

ご住所:                                





■本日はどうなさいましたか。なるべく具体的にお書き下さい。
(                              )

■今までにかかった病気・けが・受けた手術について教えてください。
・なし
・あり →(                       )

■現在飲まれているお薬を教えて下さい。お薬手帳があれば、ご提出下さい。
・なし ・あり →(                  )
■あなたのアレルギー(薬・食品・その他)について教えて下さい。
・なし ・あり →(                       )
■たばこは吸っていました?
・いいえ ・はい
  → 過去に喫煙(  歳~   歳)・今も吸っている:   本/日
■アルコールは飲みますか?
・いいえ
・はい → 毎日・定期的に・機会飲酒
 どのくらい飲酒されますか?  (頻度   /週)量(    杯/回)
■女性の方のみお答えください。
 妊娠している可能性はありますか?  ・いいえ  ・はい
 妊娠出産を経験したことがありますか? ・いいえ ・はい
 あなたは授乳中ですか? ・いいえ  ・はい