石橋クリニック 問診票

記入日 令和   年   月   日
ふりがな          自宅電話:      
お名前:          携帯電話:     
性別:男・女 誕生日T・S・H・R  年  月  日 年齢: 歳 ご住所:〒                          身長:約    cm  体重:約    kg  体温    ℃
■本日はどうなさいましたか。なるべく具体的にお書き下さい。
(                       )
■今までにかかった病気・けが・受けた手術について教えてください。 ・なし ・あり →(                )
■当院以外で通院中の医療機関について教えて下さい。
(                          )
■現在飲まれているお薬を教えて下さい。 
お薬手帳があれば、ご持参下さい。
・なし ・あり →(                  )
■あなたのアレルギー(薬・食品・その他)について教えて下さい。 ・なし ・あり →(            )
■たばこを吸っていますか?・いいえ・はい 
→過去に喫煙・今も喫煙:(   本/日×   年)
■アルコールは飲みますか?・いいえ・はい   
→頻度は 毎日・定期的に・機会飲酒
アルコールの種類:(   )量(   杯/回 ) 頻度(   回/週) ■ご家族(血縁)の方がかかられた(かかっている)病気について教えてください。(               )
■女性の方のみお答えください。 あなたは妊娠している可能性はありますか?  ・いいえ ・はい
■何か伝えたいことがあれば、お書きください。
(                     )